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NCCN2007年版非小細胞肺癌臨床實踐指南解讀
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NCCN2007年版非小細胞肺癌臨床實踐指南解讀 作者：陸舜 上海市胸科醫院 編者按：在世界範圍內，無論男性還是女性，肺癌均已成為癌症死亡的主要原因。2006年美國肺癌的新發病例估計有174470例，死亡162460例，隻有15%的患者在確診肺癌後能生存5年或以上。治療非小細胞肺癌（NSCLC）的3種常用手段是手術治療、放射治療和化學治療。根據病變範圍，這些手段可以單獨或聯合應用。陸舜教授將參照2007年NCCN指南介紹NSCLC治療的基本原則以及最新進展。 手術治療 一般情況下， 期或Ⅱ期患者最有可能透過手術治愈。手術方式需根據病變範圍和患者的心肺功能貯備進行選擇。在手術分期方面，系統性縱隔淋巴結清掃術與縱隔淋巴結採樣的作用仍有爭議。電視輔助胸腔鏡外科手術（VATS）是一種比較新的微創外科治療技術。 與常規開胸手術相比， 期NSCLC患者行VATS加淋巴結切除後的5年生存率、總生存期及局部復發情況相似。VATS能改善老年患者及高危患者齣院後的生存能力。基於VATS術後恢復容易和並發癥較少的優勢，隻要不違反腫瘤治療標準和胸部手術切除原則，VATS是外科可手術切除患者的合理治療選擇。進行保留肺組織的手術，如肺段切除和楔形切除，是否對肺功能嚴重受損不能進行常規手術的患者有用，仍存有爭議。 放射治療 基於CT或CT/PET基礎上的三維適形放療技術適用於所有患者。勾畫臨床腫瘤靶區時，CT掃描時應使用靜脈造影劑，推薦用CT/PET的影像。60Co和中能量束並不適合根治性治療。一般使用4∼10 MeV（兆電子伏）的光子能量。 如果腫瘤累及縱隔，腫瘤體積較大，患者胸腔的前後徑超過20 cm，則15∼18 MeV的光子射線也可使用。如果腫瘤侵犯椎體，肺上溝癌，或累及雙側縱隔，則應使用強度調控放射治療（IMRT）或質子射線，以避免過度照射脊髓、肺和心臟。 術前化放療時，總量44∼45 Gy，每次分割劑量1.8∼2 Gy，可以用於治療任何腫瘤靶區；然而，如需進行肺切除，則應避免進行術前化放療以防術後肺毒性。外科醫生通常會對已經接受過45 Gy以上劑量放療的區域保持警惕。因此，對於有可能手術的患者，放療的劑量應慎重考慮。 術後放療應包括氣管殘端和縱隔區域。50 Gy的劑量應被分割為每次1.8∼2 Gy。如淋巴結轉移灶延伸至結外或切緣陽性，則應對相關部位進行10∼16 Gy的補照射。由於局部復發率較高，如果指南中建議或患者能夠耐受，則應進行輔助同步化放療。 根治性化放療時，60∼66 Gy的總放療劑量分割為1.8∼2 Gy/次，可以用於治療任何大小的腫瘤靶區。三維適形放療計劃必須與肺功能的劑量體積直方圖評估聯合使用，以確定放射性肺炎的風險。擇期淋巴結放療並非強制。 立體定向全身放療（SBRT）和射頻消融（RFA）可以作為拒絕手術或因為體力狀態差、明顯心血管危險、肺功能差和（或）合併症而不能耐受手術的淋巴結陰性患者的治療選擇。 對於不能手術切除腫瘤但體力狀態良好、預期壽命較長的 期和Ⅱ期NSCLC患者，應將放療作為一種有可能治愈的手段提供給患者。 手術序貫化療 IALT試驗結果顯示，含順鉑方案的輔助化療改善了根治術後NSCLC患者的生存。JBR.10試驗和ANITA（諾維本輔助治療國際試驗者組織）試驗比較了早期NSCLC患者接受長春瑞濱+順鉑輔助化療組與觀察組的療效。 JBR.10試驗中，輔助化療顯著延長了總生存期（OS）和無復發生存期（PFS）。在ANITA試驗中，輔助化療顯著改善了根治術後Ⅱ期和 A期患者的5年OS率，但 期患者並未受益。CALGB 9633試驗提示，輔助化療未能改善 B期的生存（亞組分析顯示腫瘤＞ 4 cm的患者可受益）。BLOT的Ⅱ期試驗證實了在早期病例中應用新輔助化療（紫杉醇+卡鉑）的可行性。 化學治療 一般情況好的 期患者可能從常用的含鉑化療中獲益。治療藥物包括紫杉烷類（紫杉醇、多西他賽）、長春瑞濱、喜樹鹼類似物（伊立替康、托泊替康）和吉西他濱。聯合應用這些藥物，1年生存率為30%∼40%，優於單藥治療。方案包括卡鉑/紫杉醇、順鉑/紫杉醇、順鉑/長春瑞濱、吉西他濱/順鉑，以及多西他賽/順鉑。含鉑的二聯方案具有相似的客觀緩解率和生存率，在毒性反應、使用方便性和費用上略有差異，因此臨床醫生可以根據患者的情況進行個體化治療。儘管新的化療方案的不斷發展，晚期不可手術的肺癌患者的預後仍然很差。 近年來已有一些特異性的靶向治療用於治療晚期肺癌。貝伐單抗能阻斷血管內皮生長因子（VEGF）。厄洛替尼是表皮生長因子受體（EGFR）的小分子抑製劑。2006年，美國食品藥物管理局（FDA）批准貝伐單抗用於不能手術、局部晚期、復發或轉移的非鱗狀細胞NSCLC患者。基於Ⅱ∼ 期臨床試驗（ECOG 4599）的結果，東部腫瘤協作組（ECOG）推薦貝伐單抗聯合紫杉醇+卡鉑（PCB方案）作為晚期NSCLC（非鱗癌）患者的新標準治療。任何具有導致血小板減少並造成齣血危險的方案與貝伐單抗聯合使用時都需謹慎。FDA於2004年批准厄洛替尼用於一線化療失敗後的局部晚期或轉移性NSCLC的治療。 化放療和綜合治療 手術、化療和放療都可用於 A期患者。不可切除的 A期或 B期患者，綜合治療（化、放療）優於單純放療，同步化放療可能優於序貫化放療。同步化放療方案包括順鉑/依託泊 、順鉑/長春花鹼，以及卡鉑/紫杉醇，其他同步化放療方案也可以使用。 如前所述，手術能為 或Ⅱ期患者提供最大的治愈機會。在腫瘤完全切除的NSCLC患者中，已經進行了多項臨床試驗評估輔助化療的效果，結果發現輔助化療能夠改善早期肺癌患者的生存。 目前，對於不能手術的 期患者，同步化放療似乎優於序貫化放療。 期患者幾乎不用手術治療。對於體力狀態良好的 期患者，採用含鉑的化療患者將受益。 復發、轉移的治療 復發應分為局部復發和遠處轉移。外照射放療可以使腫瘤縮小從而減輕症狀。此外，指南還列齣了許多復發的局部治療方法。如果局部復發治療後無進一步播散的證據，建議予觀察或全身化療（2B類）。但是對於觀察到有播散性轉移的患者，應立即行全身化療和最佳支持治療。 遠處轉移伴有局部症狀、多發性腦轉移、有症狀骨轉移的患者，應採用外照射放療。此外，如有骨折的風險，需行骨科固定，有骨轉移的患者應予雙膦酸鹽治療。對於其他的單發轉移，參見前述的 期，M1（單病灶）腫瘤的治療指南。 少數患者僅因痰細胞學檢查陽性而被懷疑復發。在這種情況下，指南推薦行支氣管鏡、血 熒光或自身熒光檢查以進一步評估。如發現原位癌（Tis），可選擇的治療包括支氣管內鐳射消融、近距離放療、光動力學治療和外科手術切除。或者這些患者每3個月復查支氣管鏡，如發現T1∼3腫瘤，則根據相應的臨床分期制定治療方案。監測過程中也可能發現新的原發性肺癌，應根據新病變的分期進行治療。 對於PS 0∼2、符合治療標準（非鱗癌、無咯血史、無中樞神經系統轉移、現未進行抗凝治療）的晚期肺癌患者，貝伐單抗聯合化療可作為一線治療方案。對不適於用貝伐單抗治療的晚期患者，推薦給予含鉑方案進行一線化療。但尚無證據明一鉑化療能其。穩的者續總為4∼6期或疾病進展（2B。多接敝〗但據這能長生期 線的率一低聲10%一療一療（PS 02建瓚𠁨琶狼 吉非替中文壇洛藥作療仍 蛉蠹㛃佳蘋俅任治中P童S 34疾𤍥幕腋羆種瘟。中文
文獻（略） <中文/SPAN> | |
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相病種 罰形 肺癌
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