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實踐癌痛規範化治療-便秘與癌症
便秘是多種疾病引起的一個症狀,常齣現下述三種排便障礙中的任何一種組合:排便次數減少;排便困難或排不盡感;糞便幹結堅硬,因此,排便次數減少不是判斷便秘的唯一條件。便秘是癌症患者常見的症狀之一,約有70%的晚期癌症患者主訴便秘。
目前國內沒有癌症患者便秘發病率的準確數據,但國外對寧養院中癌症患者接受便秘活性藥物治療情況的研究表明,約70%~100%患者的便秘需要接受治療。綜合有關文獻,晚期癌症患者約23%~80%需要接受便秘治療。
多種原因可導致癌症患者便秘,腫瘤本身因素(直接、間接),年老體衰,胃腸功能下降,進食量少、食物中粗纖維少、活動少,脫水,噁心嘔吐等均可引起便秘;應用化療藥物,特別是神經毒性藥物(長春鹼類、阿糖胞 ,卡培他濱,紫杉醇類)等,止吐藥、5-HT3受體拮抗劑,阿片類止痛藥;合併各種慢性疾病,如糖尿病、甲低等;服用其他藥物如含鈣、鋁的抗酸劑、硫酸鋇、鉍劑,抗膽鹼能藥物,抗驚厥藥,抗帕金森病藥物等多種藥物,也是引起便秘的重要原因。
阿片類藥物與便秘
阿片類藥物是引起和加重癌症患者便秘的原因之一,但不能不加分析地將癌症患者的便秘簡單地歸為服用阿片藥物。國外一項在臨終關懷醫院進行的研究表明,87%口服強阿片藥物的患者需要使用緩瀉劑,74%口服弱阿片藥物的患者需要口服緩瀉劑,64%未使用阿片藥物的患者也需要服用緩瀉劑。經統計學處理顯示,由口服強阿片類藥物引起便秘的因素僅佔 1/4。本研究提示,晚期癌症患者即使不服用阿片類鎮痛藥,其便秘發生率也很高,並需要使用緩瀉劑。接受口服強阿片藥物治療的癌症患者齣現便秘的原因有很多種,阿片藥物僅是原因之一。臨床醫師應仔細分辨便秘的真正原因,有的放矢,逐一解決。
預防 適當調整生活方式,如攝入高纖維飲食、適量飲水、適量增加活動、養成良好的排便習慣等有助於預防便秘的發生;儘量少用引起便秘的藥物,如必須應用,應加強監測,並考慮對便秘予以預防;使用阿片藥物的患者,應同時預防性接受通便藥物治療。臨床醫師應明確,通便藥物(主要是緩瀉劑)是合格的阿片類製劑止痛處方中的必要組成部分。
治療 採用何種藥物、何種方法治療癌症患者的便秘,取決於引起便秘的原因和嚴重程度,也可遵循便秘治療的“三階梯”原則。在選擇用藥時,應從“一級”開始用起,無效時再過渡到二、三級(圖1)。
刺激性瀉劑(大腸性輕瀉劑) 主要作用於大腸,又稱大腸性輕瀉劑,此類藥物本身或其在體內的代謝物刺激腸壁,使腸蠕動增加,從而促進糞便排齣。主要包括酚 、蓖麻油、番瀉葉、大黃、比沙可啶(便塞停)等。不良反應是腹絞痛,多與劑量有關。可採用餐前小量、睡前稍大量的方法來減輕這種不適。這種腹絞痛一般並不嚴重,可不予處理,也可因使用止痛劑而減輕。
滲透性瀉藥(小腸性輕瀉劑) 包括雙糖(乳果糖)、甘露醇、山梨醇和聚乙二醇4000等,其中聚乙二醇4000是近年在國內外上市的治療慢性便秘的新藥,作用機制為物理作用,不影響結腸轉運時間,不改變糞便酸鹼性,不影響腸道pH值,亦不改變腸道正常菌群。此外還有鹽類輕瀉劑(硫酸鎂等)。
潤滑性瀉藥 包括礦物油、甘油栓等,可起到軟化糞便的作用,但長期使用可能會導致脂溶性維生素丟失,因此使用這類藥物,應避開進餐時間,並注意間斷更換其他瀉藥。
糞便軟化劑 常用的有蜂蜜、麻仁潤腸丸,硫酸多庫酯鈉(DSS)、乳果糖、聚氧乙丙烯等,其中DSS是一種表面活性劑,能使糞便軟化,減少糞便的表面張力,從而使水分滲入糞便之中。
容積性瀉藥 包括葡 聚糖、甲基纖維素和車前子,通泰膠囊等,透過增加糞便的容積及軟化糞便來治療便秘,長期使用容易引起腹脹等不適。
促胃動力藥 包括多巴胺受體拮抗劑和5-HT4受體激動劑。
微生物製劑 主要用於糾正腸道菌群失調,改善體內微生態,促進腸蠕動從而改善便秘症狀,常用的有雙歧桿菌活菌製劑和雙歧三聯活菌製劑等。
其他用於治療便秘的藥物有鈣通道阻滯劑、前列腺素藥物、阿片受體拮抗劑以及中醫中藥。
聯合用藥是目前臨床上比較認可的治療方法,聯合用藥可同時解決多個環節的問題,有效緩解多種原因所致便秘,包括有效緩解阿片藥物所致便秘。阿片藥可以減弱腸管縱向推進性收縮,引起糞便傳輸延遲,糞便在結腸停留時間過長,水份過度吸收,糞便硬結。番瀉葉的作用機制是刺激腸管縱向推進性收縮(這一作用可拮抗阿片藥物的作用),糞便軟化劑可以軟化硬結糞便,上述兩藥可聯合應用,但應根據患者的個體情況進行個性化治療,應當有計劃地間斷交替搭配使用,不要長期固定使用某種藥物。
灌腸治療 灌腸是患者最不情願採用的一種治療方法,但在部分沒有及時預防及治療的便秘患者和部分長期患病的體衰、老年頑固性便秘患者,灌腸有時不可避免。應盡可能透過及時預防及治療便秘,避免灌腸治療成為常規,因為灌腸治療的同時可能會導致腸壁黏液丟失,這些黏液有潤滑腸壁的作用。
小 結
腫瘤科醫師應重視並積極處理便秘,尋找便秘的真正原因,熟練掌握處理便秘的技巧。成功預防和處理便秘也是阿片藥物成功控制癌痛的前提條件。
目前國內沒有癌症患者便秘發病率的準確數據,但國外對寧養院中癌症患者接受便秘活性藥物治療情況的研究表明,約70%~100%患者的便秘需要接受治療。綜合有關文獻,晚期癌症患者約23%~80%需要接受便秘治療。
多種原因可導致癌症患者便秘,腫瘤本身因素(直接、間接),年老體衰,胃腸功能下降,進食量少、食物中粗纖維少、活動少,脫水,噁心嘔吐等均可引起便秘;應用化療藥物,特別是神經毒性藥物(長春鹼類、阿糖胞 ,卡培他濱,紫杉醇類)等,止吐藥、5-HT3受體拮抗劑,阿片類止痛藥;合併各種慢性疾病,如糖尿病、甲低等;服用其他藥物如含鈣、鋁的抗酸劑、硫酸鋇、鉍劑,抗膽鹼能藥物,抗驚厥藥,抗帕金森病藥物等多種藥物,也是引起便秘的重要原因。
阿片類藥物與便秘
阿片類藥物是引起和加重癌症患者便秘的原因之一,但不能不加分析地將癌症患者的便秘簡單地歸為服用阿片藥物。國外一項在臨終關懷醫院進行的研究表明,87%口服強阿片藥物的患者需要使用緩瀉劑,74%口服弱阿片藥物的患者需要口服緩瀉劑,64%未使用阿片藥物的患者也需要服用緩瀉劑。經統計學處理顯示,由口服強阿片類藥物引起便秘的因素僅佔 1/4。本研究提示,晚期癌症患者即使不服用阿片類鎮痛藥,其便秘發生率也很高,並需要使用緩瀉劑。接受口服強阿片藥物治療的癌症患者齣現便秘的原因有很多種,阿片藥物僅是原因之一。臨床醫師應仔細分辨便秘的真正原因,有的放矢,逐一解決。
預防 適當調整生活方式,如攝入高纖維飲食、適量飲水、適量增加活動、養成良好的排便習慣等有助於預防便秘的發生;儘量少用引起便秘的藥物,如必須應用,應加強監測,並考慮對便秘予以預防;使用阿片藥物的患者,應同時預防性接受通便藥物治療。臨床醫師應明確,通便藥物(主要是緩瀉劑)是合格的阿片類製劑止痛處方中的必要組成部分。
治療 採用何種藥物、何種方法治療癌症患者的便秘,取決於引起便秘的原因和嚴重程度,也可遵循便秘治療的“三階梯”原則。在選擇用藥時,應從“一級”開始用起,無效時再過渡到二、三級(圖1)。
刺激性瀉劑(大腸性輕瀉劑) 主要作用於大腸,又稱大腸性輕瀉劑,此類藥物本身或其在體內的代謝物刺激腸壁,使腸蠕動增加,從而促進糞便排齣。主要包括酚 、蓖麻油、番瀉葉、大黃、比沙可啶(便塞停)等。不良反應是腹絞痛,多與劑量有關。可採用餐前小量、睡前稍大量的方法來減輕這種不適。這種腹絞痛一般並不嚴重,可不予處理,也可因使用止痛劑而減輕。
滲透性瀉藥(小腸性輕瀉劑) 包括雙糖(乳果糖)、甘露醇、山梨醇和聚乙二醇4000等,其中聚乙二醇4000是近年在國內外上市的治療慢性便秘的新藥,作用機制為物理作用,不影響結腸轉運時間,不改變糞便酸鹼性,不影響腸道pH值,亦不改變腸道正常菌群。此外還有鹽類輕瀉劑(硫酸鎂等)。
潤滑性瀉藥 包括礦物油、甘油栓等,可起到軟化糞便的作用,但長期使用可能會導致脂溶性維生素丟失,因此使用這類藥物,應避開進餐時間,並注意間斷更換其他瀉藥。
糞便軟化劑 常用的有蜂蜜、麻仁潤腸丸,硫酸多庫酯鈉(DSS)、乳果糖、聚氧乙丙烯等,其中DSS是一種表面活性劑,能使糞便軟化,減少糞便的表面張力,從而使水分滲入糞便之中。
容積性瀉藥 包括葡 聚糖、甲基纖維素和車前子,通泰膠囊等,透過增加糞便的容積及軟化糞便來治療便秘,長期使用容易引起腹脹等不適。
促胃動力藥 包括多巴胺受體拮抗劑和5-HT4受體激動劑。
微生物製劑 主要用於糾正腸道菌群失調,改善體內微生態,促進腸蠕動從而改善便秘症狀,常用的有雙歧桿菌活菌製劑和雙歧三聯活菌製劑等。
其他用於治療便秘的藥物有鈣通道阻滯劑、前列腺素藥物、阿片受體拮抗劑以及中醫中藥。
聯合用藥是目前臨床上比較認可的治療方法,聯合用藥可同時解決多個環節的問題,有效緩解多種原因所致便秘,包括有效緩解阿片藥物所致便秘。阿片藥可以減弱腸管縱向推進性收縮,引起糞便傳輸延遲,糞便在結腸停留時間過長,水份過度吸收,糞便硬結。番瀉葉的作用機制是刺激腸管縱向推進性收縮(這一作用可拮抗阿片藥物的作用),糞便軟化劑可以軟化硬結糞便,上述兩藥可聯合應用,但應根據患者的個體情況進行個性化治療,應當有計劃地間斷交替搭配使用,不要長期固定使用某種藥物。
灌腸治療 灌腸是患者最不情願採用的一種治療方法,但在部分沒有及時預防及治療的便秘患者和部分長期患病的體衰、老年頑固性便秘患者,灌腸有時不可避免。應盡可能透過及時預防及治療便秘,避免灌腸治療成為常規,因為灌腸治療的同時可能會導致腸壁黏液丟失,這些黏液有潤滑腸壁的作用。
小 結
腫瘤科醫師應重視並積極處理便秘,尋找便秘的真正原因,熟練掌握處理便秘的技巧。成功預防和處理便秘也是阿片藥物成功控制癌痛的前提條件。
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