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中國乳腺癌治療高峰論壇
編者按 由中國抗癌協會和阿斯利康公司共同主辦的“中國乳腺癌治療高峰論壇”於2006年8月12日在深圳召開。來自美國加州大學的Rowan Chlebowski教授以及邵志敏、沈鎮宙、林桐榆、徐兵河、江澤飛、歐陽濤、沈坤煒、楊名添及劉東耕等我國乳腺癌領域知名專家分別在會上作了精彩演講,現將會議內容綜合報道如下,以饗讀者。
全球每年新發乳腺癌100萬例,乳腺癌內分泌治療已歷經百年曆史。隨著新的第3代芳香化 抑製劑(AI,阿那曲唑、來曲唑和依西美坦)的齣現,乳腺癌內分泌治療從他莫昔芬(TAM)時代逐漸走向AI時代,AI也必將成為輔助內分泌治療的新標準。
早期乳腺癌試驗協作組(EBCTCG)數據薈萃分析顯示,乳腺癌患者復發高峰在最初5年,尤其是第2~3年。為減少乳腺癌術後復發危險,儘早進行輔助治療非常必要。輔助內分泌治療將顯著降低早期乳腺癌患者的復發和死亡危險,對激素受體陽性患者療效尤為明顯。
絕經後激素受體陽性早期乳腺癌術後輔助治療選AI
TAM一度是內分泌治療的金標準。儘管TAM可降低早期乳腺癌的復發率和死亡率,但同時會導致3種嚴重不良事件——子宮內膜癌、肺栓塞和卒中。乳腺癌早期治療的原則應該是,給患者提供最早的治療時機和好的治療方法,以減少腫瘤復發並減少藥物毒性和嚴重不良事件。AI已成為絕經後乳腺癌的標準輔助治療。
1. 儘早使用阿那曲唑有效延長無病生存期並降低腫瘤復發危險
ATAC試驗(阿那曲唑或他莫昔芬單獨或聯合治療試驗)隨訪68個月的結果顯示,與TAM相比,絕經後受體陽性的早期乳腺癌患者術後即開始阿那曲唑輔助治療5年,腫瘤復發危險顯著降低[風險比(HR)為0.74](圖1),對側乳腺癌轉移危險降低53%。
2. TAM序貫阿那曲唑療效優於TAM單藥
奧地利乳腺癌和結直腸癌研究組(ABCSG)試驗8顯示,乳腺癌術後患者接受TAM治療2年後換用阿那曲唑治療3年,無事件生存率明顯改善(92.8%對88.9%,HR為0.62)。在不同試驗中,無論初始治療使用阿那曲唑還是TAM治療2年後序貫阿那曲唑或5年後序貫阿那曲唑,均可有效降低腫瘤復發率。因此在TAM治療後還需轉成AI。
在ITA試驗中,早期乳腺癌患者使用TAM治療2年後隨機接受阿那曲唑和TAM 治療3年,阿那曲唑組患者的無病生存率明顯高於TAM組(HR為0.35)。
在新輔助治療方面,阿那曲唑輔助治療HER-2過表達乳腺癌的有效率也高於TAM。
3. 阿那曲唑長期安全性優於TAM
阿那曲唑的嚴重不良事件更少 ATAC試驗顯示,一些嚴重不良事件如子宮內膜癌(P=0.02)、缺血性腦血管病(P=0.03)以及靜脈血栓形成(P=0.0004)發生率,阿那曲唑治療組均明顯低於TAM組。阿那曲唑治療時嚴重不良事件的總體指數明顯低於TAM(P=0.0014)(圖2)。阿那曲唑組卒中發生率明顯低於TAM組(2.0%對2.8%)。
阿那曲唑可降低血清甘油三酯水準 阿那曲唑和TAM對絕經後早期乳腺癌患者血脂影響的研究顯示,TAM使血清總膽固醇水準降低,但會升高甘油三酯(TG)水準,而阿那曲唑可降低TG水準。對於絕經後婦女,TG才是預測心血管事件的危險因素,提示阿那曲唑在減少心血管不良事件方面可能更好。
阿那曲唑帶來的骨健康問題(長期骨折危險、髖骨骨折和骨關節問題)非主要問題 研究顯示,接受阿那曲唑治療患者的骨折發生率高於TAM治療者,但停藥6個月後兩組骨折發生率相同。ATAC試驗中,阿那曲唑組髖骨骨折發生率較TAM組高,但差異很小(1.2%對1.0%)。分層分析顯示,接受阿那曲唑治療的患者中僅年齡為80~99歲的患者骨折發生率較高,50~59歲的患者3年中骨折發生率基本不變,髖骨骨折發生率也較低。治療的5年中阿那曲唑組骨密度降低8%。但已知,隻有當骨密度降低15%~20%時才會導致骨質疏鬆,所以8%的降低程度不會對骨關節產生很大影響。
4. 患者對AI耐受性和依從性好
ATAC研究中,阿那曲唑組因藥物相關不良事件退齣試驗的患者明顯少於TAM組(11.3%對14.3%)。而且在所有隨機對照試驗中,TAM組因藥物不良事件停止治療患者的比例均高於AI組。
絕經前激素敏感乳腺癌內分泌去勢治療選擇戈舍瑞林
流行病學調查顯示,中國婦女乳腺癌發病高峰年齡為40~49歲,30~39歲患者所佔比例超過20%,約3/4為絕經前女性,因此在治療方面卵巢功能抑制是要首先考慮的問題。鑒於卵巢功能抑制可降低腫瘤復發危險,1896年英國醫生首先採用卵巢切除術,隨後齣現了卵巢放療去勢,直至現在有了更為人性化的卵巢功能抑製劑——戈舍瑞林(促黃體生成素釋放激素類似物)皮下注射每月1次即可達到藥物性卵巢功能抑制,而且,對絕經前晚期乳腺癌患者戈舍瑞林與卵巢切除療效相同。
1. 戈舍瑞林能快速達到有效閉經
Jonat等研究證實,絕經前淋巴結陽性乳腺癌患者接受戈舍瑞林治療6個月後,95%達到閉經,而接受CMF(環磷 胺+甲氨蝶呤+5氟尿嘧啶)化療者隻有58.6%閉經。
2. 絕經前期受體陽性乳腺癌戈舍瑞林輔助治療有效
ZEBRA試驗中,絕經前或圍絕經期早期乳腺癌患者隨機接受戈舍瑞林或CMF化療。隨訪觀察顯示,激素受體陽性患者接受戈舍瑞林單藥治療2年無病生存期與CMF化療相當(圖3)。
ABCSG AC05試驗中,絕經前激素受體陽性乳腺癌患者分別接受戈舍瑞林+TAM或CMF治療。結果顯示,戈舍瑞林+TAM治療無復發生存率明顯高於CMF。
薈萃分析顯示,絕經前受體陽性早期乳腺癌患者未化療或化療後使用戈舍瑞林輔助治療均會取得很好療效。因此該藥適用於絕經前受體陽性早期乳腺癌患者,尤其是不願接受化療的低危患者。
3. 絕經前晚期乳腺癌戈舍瑞林輔助治療有效且耐受性好
對29個戈舍瑞林相關Ⅱ期臨床試驗分析顯示,疾病緩解率為36.4%,中位緩解持續時間為44周,中位進展時間為22周。患者耐受性好,無因不良事件退齣者。
絕經前晚期乳腺癌戈舍瑞林聯合阿那曲唑療效好
當絕經前乳腺癌患者不適用TAM或已齣現TAM相關不良反應時,是否可將AI從絕經後治療移到絕經前?研究顯示,單用戈舍瑞林的療效與卵巢切除相當,對晚期患者戈舍瑞林加TAM的療效優於戈舍瑞林單藥,阿那曲唑對絕經後乳腺癌輔助治療療效優於TAM。因此,考慮戈舍瑞林聯合阿那曲唑的治療方案是有一定理論基礎和臨床應用前景的。
中國軍事醫學科學院附屬307醫院江澤飛教授等在國內進行了戈舍瑞林聯合阿那曲唑治療絕經前乳腺癌臨床研究,共納入39例絕經前晚期乳腺癌患者,受體陽性者給予戈舍瑞林+阿那曲唑治療後,1例患者完全緩解,8例部分緩解,38.5%的患者病情穩定。結果提示,絕經前激素受體陽性的晚期乳腺癌患者可從戈舍瑞林聯合阿那曲唑治療中獲益。
ABCSG-012試驗中,絕經前激素受體陽性早期乳腺癌患者術後接受戈舍瑞林聯合阿那曲唑或TAM治療,同時接受唑來膦酸治療1年。在卵巢功能抑制的前提下,用唑來膦酸預防可使骨密度保持較好水準。而且,戈舍瑞林加阿那曲唑的療效更好。在輔助治療上還有些試驗結果值得期待。
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