腫瘤生物治療新進展

  近幾年來，腫瘤的生物治療取得了較大的進展，主要在四個方面有較大的突破：1、樹突狀細胞瘤苗，目前已進入臨床實驗階段；2、分子靶向治療藥物的成功應用，其中最引人注目的是：Herceptin(賀賽汀)、Rituximab(美羅華)、Glivec(格列)和ZD1839(Iressa)等；3、採用核素標記單克隆抗體的放射免疫治療也有了較大的進展，尤其在治療NHL取得了令人矚目的療效；4、生物化療模式的推廣應用。

關鍵詞  腫瘤  生物治療  樹突狀細胞  靶向治療  放射免疫治療  生物化療

中國圖書分類號：R73

眾所周知，惡性腫瘤已成為危脅人類健康的主要疾病，其治療也成為人們關注的焦點之一，傳統的手術、化療和放療的療效不盡人意，而生物治療做為繼傳統療法外的第四種治療手段，在腫瘤的綜合治療中發揮著愈來愈大的作用，有望成為最終攻克腫瘤的療法。以下簡要闡述腫瘤生物治療有較大進展的四個方面：

樹突狀細胞(dendritic cells, DCs)是人體內最有效的抗原提呈細胞，近年來，DC已成為當今腫瘤生物治療領域備受關注的熱點之一，越來越多的證據表明由DC激活的細胞免疫,特別是細胞毒性T淋巴細胞(CTL)介導的免疫反應，在機體抵禦惡性腫瘤和傳染性疾病中發揮著十分重要的作用，而且最近DC疫苗的臨床 、Ⅱ期試驗也取得了令人鼓舞的結果，顯示齣DC疫苗在惡性腫瘤治療中的巨大前景。

1.1  腫瘤抗原多 或蛋白直接刺激DC：從外周血培養獲得DC，採用的腫瘤抗原多 或蛋白直接刺激DC，誘導產生CTL用於惡性腫瘤的治療。有多項此類研究已進入臨床 、Ⅱ、 期試驗。這些研究主要集中在有比較明確的腫瘤抗原表位的惡性腫瘤，如惡性黑色素瘤、前列腺癌、乳腺癌等。P.Schellhammer^[1]等報道了採用APC8015(前列腺磷酸酯 )與細胞因子的融合蛋白刺激DC用於對前列腺癌患者的 期臨床試驗，所選患者均為內分泌治療無效的，初步結果顯示此種療法安全有效，且毒副作用小，患者容易耐受。但由於我們對特異的腫瘤抗原知之甚少，故此種方法有一定的局限性。

1.2  採用腫瘤組織蛋白提取物刺激DC：為了解決特異腫瘤抗原獲得困難的問題，有學者採用超聲破碎和反復凍融等方法製備腫瘤細胞蛋白提取物刺激DC，誘導產生特異性CTL，有多項此類研究已進入臨床 、Ⅱ、 期試驗。R.Midgley^[2]等報道了採用肝癌細胞係HepG2的提取物刺激DC，用於肝細胞癌的治療，取得一定的療效，且安全低毒，患者容易耐受。J.W.C.Chang^[3]等也報道了採用惡性黑色素瘤細胞提取物刺激DC對 期惡性黑色素瘤患者的治療，結果亦顯示安全可靠，能誘發特異的免疫反應。但採用此種方法製備DC，由於提取物中有可能含有機體自身抗原，故有可能誘發自身免疫性疾病。且由於要求提供的腫瘤組織較多，故在臨床應用中有一定的難度。

1.3  抗原及細胞因子基因轉染DC。採用腫瘤抗原多 或蛋白及腫瘤組織蛋白提取物刺激DC，由於採用的抗原及細胞因子均有一定的半衰期，因此往往需要多次重復刺激，才能誘發較強的CTL。故有不少研究採用抗原基因轉染DC或細胞因子基因轉染DC，使抗原分子及細胞因子在DC內長期穩定表達，因而具有較好的刺激效果。目前用於轉染基因的病毒載體常用的有逆轉錄病毒、腺病毒和腺相關病毒，這三種病毒載體中，腺相關病毒是目前最有希望用於人類基因治療的病毒載體， Liu Yong，Paul.L.Hermonat和羅榮城^[4,5]等採用腺相關病毒為載體，將人乳頭狀病毒的E6和E7及GM-CSF等基因轉染DC用於宮頸癌患者的治療，初步結果顯示此種療法是安全有效。同時，將BA-46基因或突變型Her-2/Neu基因及轉染DC用於乳腺癌的治療，實驗結果顯示能誘導針對特異抗原的CTL^[6]，進一步的臨床試驗正在進行中。

腫瘤生物治療另一重大進展是分子靶向治療藥物的成功應用，此類藥物主要有兩類，單克隆抗體和小分子化合物，單抗類分子靶向藥物常用的有：Herceptin(賀賽汀)、Rituximab(美羅華)、IMC-C225；小分子化合物常用的有：Glivec(格列衛)、ZD1839(Iressa)、OSI774。

2.1  Herceptin(賀賽汀)是一種針對HER-2/neu原癌基因產物的人/鼠嵌合單抗，能特異地作用於HER-2受體過度表達的乳腺癌細胞。1998年被美國FDA批准上市，無論單藥還是與化療藥物合用治療HER-2/neu過度表達的乳腺癌均取得了明顯療效。有一組臨床試驗表明，Herceptin單藥治療HER-2/neu++或+++的晚期乳腺癌，有效率為24%。與單純化療比較，Herceptin與阿黴素、環磷 胺或紫杉醇聯合治療轉移性乳腺癌明顯提高療效。並且在化療第32周時生活質量評分可保持更高的趨勢^[7]。有許多臨床試驗報道了採用Herceptin和化療藥包括paclitaxel、Gemcitabine、CBP和DDP等用於治療乳腺癌之外的其他惡性腫瘤，如肺癌、膀胱癌和食道癌等，初步結果均顯示聯合用藥安全可靠，臨床療效尚在觀察之中。

2.2  Rituximab(美羅華) 是一種針對CD20的人/鼠嵌合單抗，是治療低度惡性淋巴瘤的最重要進展。對反復化療後仍復發的低度惡性B細胞淋巴瘤，有研究報道，Rituximab單藥治療有效率可達48％，其中6％為CR。緩解持續時間可達1年左右。美羅華與化療合併可提高療效。38屆ASCO會議上，有不少採用Rituximab和化療藥聯用治療B細胞淋巴瘤的臨床試驗報道，均顯示有較好療效。較引人注目的還有R.Drapkin^[8]等人領導的一項多中心臨床Ⅱ期試驗，他們採用Rituximab與Pentostatin(噴司他丁，一種 抑制藥)聯合應用治療低度惡性B細胞淋巴瘤，初步結果有效率(CR+PR)達70%，尚有15%患者處於穩定(SD)，且患者容易耐受。

2.3  IMC-C225是目前臨床上最為先進的抗EGFR人/鼠嵌合單克隆抗體，有大量的臨床試驗研究正在進行之中，包括IMC-C225聯合順鉑治療轉移或復發的頭頸部腫瘤患者的 期臨床試驗研究^[9]；IMC-C225單藥治療結直腸癌的Ⅱ期臨床試驗研究^[10]；IMC-C225聯合順鉑/卡鉑治療對鉑類治療無效的轉移或復發的頭頸部鱗癌患者的I/II期臨床試驗研究^{[11, 12]}；IMC-C225聯合CPT-11和5-FU、CF治療對鉑類治療表達EGFR的結直腸癌患者的II期臨床試驗研究^[13]。有些臨床試驗研究取得了初步的結果，Rosenberg AH^[13] 等採用IMC-C225聯合CPT-11和5-FU、CF治療對鉑類治療表達EGFR的初治結直腸癌患者，有效率達44%，在CPT-11治療失敗的病例中，有效率仍可達22.5%。Baselga J^[12]等採用IMC-C225聯合順鉑/卡鉑治療96例對鉑類治療無效的轉移或復發的頭頸部鱗癌患者，有效率(CR+PR)為14.6%, 39.6%的患者病情穩定(SD)或輕度有效(MR)。E. S. Kim^[14]等採用IMC-C225聯合泰素D治療20例化療失敗的晚期非小細胞肺癌患者，有效率(PR)為20% (4例), 30%的患者(6例)病情穩定(SD) 。IMC-C225副作用主要為皮疹。由於IMC-C225為人/鼠嵌合性單抗，儘管其鼠源性透過抗體穩定區的人源化已大大降低，但還是存在可變區的的異源性問題，多次應用仍有人抗鼠抗體的產生從面影響療效^[15]。其完全人源化的單抗EMD-72000治療頭頸部腫瘤、卵巢癌的臨床試驗研究也在進行之中^[16]。

2.4  Glivec(格列衛)是一種能抑制酪氨酸激 第571號信號轉導的抑製劑，屬小分子化合物。單藥治療對干擾素抵抗或不耐受的患者，以及加速期和急變期的CML和Ph⁺ 的ALL患者有很好的療效，臨床試驗表明有效率在90%以上，且毒副作用輕微。Glivec已經初步顯示對胃腸道惡性基質瘤(GIST)患者的臨床療效 ^{[ 17,18]}。在c-kit基因異常的其他腫瘤如非小細胞肺癌中，Glivec也有作用。另外，除了其抑制酪氨酸激 受體的作用外，Glivec可能對由（5；12）染色體異位與Tel-PDGFR融合而引起的白血病也有效。對化療和放療高度拮抗的惡性膠質瘤(最常見的腦腫瘤)可能有效，Glivec已經被證明對注入裸鼠腦內的惡性膠質瘤細胞有抑制生長的作用^[19]，提示這種藥物可能有治療一些目前不能治愈的疾病的作用。在38屆ASCO會議上，有採用Glivec治療小細胞肺癌的臨床試驗報道，提示患者容易耐受，但具體療效尚待進一步研究。

2.5  ZD1839(Iressa)是一種口服表皮生長因子受體-酪氨酸激 (EGFR-TK)拮抗劑，屬小分子化合物。主要用於治療非小細胞性肺癌(NSCLC)，對乳腺癌、前列腺癌及頭頸部腫瘤等均證實有效。在單藥治療或聯合治療的臨床研究中，患者均能良好耐受。採用單藥ZD1839治療非小細胞肺癌的臨床Ⅱ期試驗報道結果顯示：疾病控制率(CR+PR+SD)可達54.4%，且能明顯提高患者的生活質量^[20]。採用ZD1839用於頭頸部腫瘤的臨床Ⅱ期試驗報道結果顯示：有效率(CR+PR)達20%，穩定(SD)達35%，疾病控制率(CR+PR+SD)為55%^[21]。而由AstraZeneca公司發起，採用ZD1839加卡鉑及紫杉醇用於治療非小細胞性肺癌(NSCLC)的 期試驗正在進行中。

2.6  OSI-774也是一種生長因子受體-酪氨酸激 (EGFR-TK)拮抗劑，屬小分子化合物。早期的研究發現OSI-774單藥對非小細胞肺癌，頭頸部腫瘤和卵巢癌有效^[22-24]。聯合化療藥物的臨床試驗研究也在進行之中^[25,26]，主要的聯用藥物有泰素D、健擇+順鉑，卡鉑+泰素。在歐洲，進行了OSI-774聯合健擇+順鉑治療非小細胞肺癌的III期臨床試驗研究^[27]；在美國，也進行了OSI-774聯合泰素+卡鉑治療非小細胞肺癌的III期臨床試驗研究。有些臨床試驗研究有了初步的結果：L. Forero^[28]等聯合OSI-774、泰素和卡鉑治療9例惡性腫瘤患者，在第一週期的OSI-774治療前3天給予泰素和卡鉑治療，1例非小細胞肺部患者接近CR，1例非小細胞肺部者和1例陰莖癌患者達到MR，病情穩定超過4個月，OSI-774無明顯增加化療的毒副作用。

隨著針對腫瘤的人源性單克隆抗體的成功應用，採用核素標記單抗的放射免疫治療也有了較大的進展。單克隆抗體標記放射性核素在治療NHL取得了尤其令人矚目的療效。

聯用的依據是：1、NHL對射線高度敏感；2、抗體除了與腫瘤結合外，還能夠非特異性地與淋巴細胞結合。放射免疫螯合物發齣射線直接殺傷腫瘤細胞，甚至能夠殺傷鄰近抗體陰性的腫瘤細胞；3、抗體本身亦有強大抗腫瘤效應；4、淋巴瘤病人缺乏正常淋巴細胞及免疫力，發生HAMA的幾率較其他腫瘤低。一般用鼠源性抗體作為核素的載體，原因是其從體內清除的速度較人鼠嵌合抗體快，避免了正常器官及骨髓受到過量長期的放射性照射^[16]。

臨床使用最多、最成功的載體是抗CD20抗體。包括人/鼠嵌合抗體Rituximab(美羅華)及單純鼠源抗體-抗B1抗體（Bexxar，Coulter Pharmaceuticals,Palo Alto，CA）。

Rituximab是以基因工程研製的，可變區(V區)為鼠源，其他部分和穩定區(C區)為人源的人/鼠嵌合型單克隆抗體。Rituximab與B淋巴細胞上CD20結合併引發B細胞溶解的免疫反應^[8]。細胞溶解的可能機制包括補體依賴性細胞毒性(CDC)和抗體依賴性細胞的細胞毒性(ADCC)。此外，體外研究證明Rituximab可使呈藥物抵抗性的人體淋巴細胞對一些化療藥物的細胞毒性敏感，並且可導致DHL-4人B淋巴細胞株凋亡。

抗B1抗體為鼠源IgG2a抗CD20單克隆抗體。其作用機制類似於Rituximab，但更容易引起HAMA反應。其他能夠標記核素的抗體包括：LL2（抗CD22,Immunomedics Inc.Belleville,NJ）、MB1（抗CD37）、Lym1 抗體（鼠源性抗惡性B細胞HLA-DR抗體，Alpha Therapeutics Inc.Los Angeles,CA），亦顯示較為滿意的療效。

目前還沒有最佳的適用於放射免疫治療的同位素，歸納下來，可用於治療的核素有以下幾種：¹³¹I，⁹⁰Y，¹¹¹In，¹²⁵I，^99mTc，²¹²Bi，¹⁵³Sm，¹⁷⁷Lu，²¹¹At，³²P，¹⁸⁶Re，⁶⁷Cu。在非何傑金淋巴瘤治療中常用的有¹³¹I、⁹⁰Y、¹¹¹In。

較為成熟且已經獲得FDA 批准正式用於臨床的核素標記抗體包括：⁹⁰Y －ibritumomab tiuxetan(Zevalin)（須同時聯用¹¹¹In－ibritumomab tiuxetan以幫助顯像），¹³¹I-anti-B1 抗體（Bexxar）。

Witzig^[29]報道用⁹⁰Y-ibritumomab tiuxetan(Zevalin) 治療51例病人，ORR 67％，其中CR 26％。在低度惡性NHL，其ORR甚至高達82％（CR 26％）。而且比較⁹⁰Y-ibritumomab tiuxetan聯合Rituximab與單用Rituximab的作用後顯示前者有更高的ORR（80％對44％，P<0.05），CR(21%對7％，P＝0.06)。兩者毒性以血液學毒性為主，多輕微，齣現III或IV血小板減少或粒細胞減少者平均於12∼14天恢復，僅一例病人齣現HAMA或人抗嵌合物抗體。⁹⁰Y­-ibritumomab tiuxetan 0.4mCi／Kg時骨髓抑制為主要毒性。該治療對Rituximab失敗的患者亦有效。Gordon報道在Rituximab失敗的患者，應用⁹⁰Y­-ibritumomab tiuxetan仍然可以達到ORR46％，顯示⁹⁰Y的作用。⁹⁰Y劑量超過50 mCi可齣現嚴重骨髓抑制。

Mark Kaminski^[30]報道了116例沒有骨髓侵犯的淋巴瘤病人接受¹³¹I-anti-B1 抗體治療的情況。首先患者接受450mg/m²非標記抗B1抗體，後緊接著輸注35mg ¹³¹I-anti-B1 抗體作為示蹤劑，於第二週全身 照相確定其代謝率和排泄率。根據劑量測定結果，於第7天、第14天輸入同等劑量的抗體，螯合的¹³¹I的劑量增大到全身射線受量75cGy（100∼150mCi），ORR 78%，CR46%。骨髓抑制為劑量限制性毒性，在4∼6周後仍可以觀察到IV度粒細胞減少，其他毒性輕微，包括低熱、寒戰、疲乏和噁心。最近Kaminski^[31]用同樣方案治療34例初治低度惡性NHL病人甚至獲得了100％有效率，CR56％，但齣現33%HAMA發生率。Press^[32]等用2.5mg/kg ¹³¹I-anti-B1 抗體（345∼785mCi）聯合自體幹細胞移植治療21例患者，最終獲得81％的CR，ORR86％。Liu^[33]等用該方案治療29例，獲得86％的ORR，其中79%CR，完全緩解患者高劑量RIT後接近一半患者生存時間在27月到87月以上，主要毒副反應除了血液學毒性外，包括心肺功能不全（7％），甲狀腺功能低下（60％），嚴重感染（10％），繼發惡性腫瘤（7％）。有報道聯合應用^[34]131I-anti-B1、VP-16（60mg/kg）、CTX（100mg/kg）和自體幹細胞移植，發現如果¹³¹I-anti-B1的劑量控制在正常器官，尤其是心、肺，接受輻射劑量不超過25Gy，該方案是安全的，總生存率84％（平均隨訪時間18月）^[38]，

核素標記Rituximab的報道不多。Behr^[35]用¹³¹I標記抗CD22的抗體(hLL2)及Rituximab，對10例化療失敗的B細胞源性惡性腫瘤進行了研究， hLL2  0.5mg/kg, 8-315mCi； Rituximab 2.5mg/kg，15-495mCi，兩者各5例。其中3例病人予常規劑量（30∼63mCi，累積90mCi）,7例大劑量（225∼485mCi）併合用自體或異體幹細胞支持，肺和腎劑量控制在20Gy以下，當全身放射活性低於20mCi時回輸幹細胞。結果顯示在8例可評價的病人中，5例CR，2例PR，1例進展（為低劑量組），5個實施了幹細胞移植的患者全部達到CR。顯示大劑量¹³¹I標記單克隆抗體治療的效果較常規劑量的要好。張軍一等^[40]採用¹³¹I標記Rituximab治療9例難治性復發性B細胞淋巴瘤，取得了CR3例，PR4例，SD2例的良好療效。

其他核素標記抗體包括：1、¹³¹I-LL2（抗CD22,Immunomedics Inc.Belleville,NJ）。LL2結合CD22 後易於內在化而使¹³¹I很快代謝，¹³¹I在腫瘤內停留時間減少而影響療效，使用易於駐留的標記核素，如⁹⁰Y，對位於細胞內的抗原則更加有效。Godenberg^[36]等用¹³¹I-LL2 治療21例復發NHL，17例可評價療效的病人中，4例有效，包括1例CR。White^[37]等用⁹⁰Y標記抗獨特型抗體治療9例NHL，2例CR，1例PR。2、¹³¹I-MB1（抗CD37），其針對內在化的抗原，療效較¹³¹I-B1抗體差^[11]。3、¹³¹I-Lym1 抗體（抗DR抗體，Alpha Therapeutics Inc.Los Angeles，CA），治療NHL顯示了令人鼓舞的療效，尤其在高度惡性的NHL。DeNardo^[23]等用該藥30∼60mCi治療了30例復發的NHL及慢性粒細胞性白血病，ORR 57% (CR 10%, PR 47%)，血小板減少為劑量限制性毒性 。4、NeoRx^[39]公司正在發展一個新的辦法：兩步放免法，首先用抗生蛋白鏈菌素標記抗CD20抗體，1∼2天后再使用⁹⁰Y-生物素，可以明顯擴大腫瘤與正常器官的放射性吸收比率，從而提高療效、減少毒性。

生物化療（Biochemotherapy），顧名思義，是生物治療和化學治療聯合應用於腫瘤防治的全新綜合治療模式。這種模式以前有人稱之為“免疫化療”，但隨著分子生物學在腫瘤防治研究的多層次全方位滲透，尤其是分子靶向治療在腫瘤治療上的成功應用，許多原來歸屬免疫學範疇的治療方法已無法通用於所有生物學治療技術和方法，故似以生物治療更能準確概括包括免疫治療、基因治療、分子靶向治療、放免導向治療、造血幹細胞定向分化擴增和移植等各種新療法。這些生物治療手段有著良好抗腫瘤效果，而且副作用小。因此，臨床上也越來越多地將其與傳統的化學治療相結合且於腫瘤治療，從而達到最佳的治療效果，這種腫瘤治療新思維和新模式，將成為現代腫瘤綜合治療新模式的里程碑。

4.1 生物治療和化學治療的特點

4.1.1生物治療

l         以現代分子生物學、細胞生物學和分子免疫學等前沿科學為基礎，強調腫瘤發生發展及轉歸的分子基礎。

l         針對CD分子、膜受體信號傳導、基因轉導、血管形成等靶位，設計相應藥物(單抗或小分子等)、病毒或細胞，用於腫瘤的防治，治療具有針對性、特異性(靶向性)和有效性。

l         單獨應用有確切療效，與其他治療手段聯用可能增效。

l         對正常造血、免疫和主要器官功能大都沒有負面影響和明顯毒性。

4.1.2  化學治療

l         大多為細胞毒藥物靶向性不強故一方面殺傷腫瘤細胞，另一方面能明顯影響患者造血、免疫和某些器官(系統)的功能。

l         易產生多藥耐藥而失敗。

l         常常需要聯合用藥或與其他療法同時或序貫應用，以提高緩解率，減輕毒副反應。

4.2 生物化療模式的特點和原則

4.2.1  化療與生物治療既可以單藥聯用，也可以多藥聯用(細胞或病毒)。

4.2.2  化療與生物治療既可以同時給藥，也可以序貫給藥。

4.2.3  聯合應用的著眼點既追求療效迭加和增強，也追求副作用持平或減輕。

2.4  聯合應用的根據立足於各自(單藥或多藥)單用時的有效性和合用時的更有效性，即“強強聯合”的原則。

4.3生物化療成功範例

4.3.1  腎癌治療的IIF方案

4.3.2  CML  HU+IFN-α

4.3.3  NHL   CHOP-α方案

4.3.4  CML   STI571+HU

4.3.5  SCLC  STI571+TAX/TXT

4.3.6  NSCLC ZD1839+TAX/NVB

4.3.7  CD20陽性B細胞NHL  Rituximab+CHOP

4.3.8  her-2/neu陽性的乳腺癌  Herceptin+TAX/NVB

4.3.9  結直腸癌  Herceptin/C225+CPT11

4.4  生物化療的實施

4.4.1根據腫瘤細胞類型、臨床分期和以往化療方案及療效，選擇合適化療藥物和方案。

4.4.2根據腫瘤分子病理學標誌，選擇合適分子靶向藥物、細胞因子、效應細胞或單抗。

4.4.3設計和實施整體用藥方案(及時或序貫)，仔細觀察療效和毒副反應，及時調整方案和處理毒副反應。