內鏡下PHOTOFRIN光動力治療惡性腫瘤

探討內鏡下PHOTOFRIN光動力治療惡性腫瘤以觀察其近期療效及毒副反應。
方法 100例腫瘤患者行光動力治療，光敏劑為PHOTOFRIN，按2mg/kg體重靜脈滴注，48小時後經內鏡導入光導纖維給以630nm的鐳射照射，2天后經內鏡清除壞死組織並對原有病灶和新發現病灶給以復照，之後根據具體情況給患者的病灶部位清除壞死組織；化療組給以常規順鉑和5-氟 嘧啶化療。
結果 光動力治療總有效率為86%，早期腫瘤完全緩解率為77.8%。
結論 光動力治療副作用少，對於早期腫瘤可以達到根治的目的，同時還可以保留患者的器官的正常功能，極大限度地提高了患者的生存質量。晚期其他治療手段無法控制的腫瘤以及年老體弱或不宜手術者均可採用PDT，本法對晚期腫瘤不失為一種好的姑息治療手段。
關鍵詞　光動力學療法 ;　PHOTOFRIN;　惡性腫瘤

　  2002年11月至2004年5月，我們在電子內鏡監視下以PHOTOFRIN為光敏劑光動力療法（PDT）治療晚期腫瘤患者103例，其中3例患者因故失訪，現將資料完整可評價近期療效的100例患者治療情況進行臨床分析。

1．資料與方法
1.1 臨床資料
惡性腫瘤患者100例，男性77例，女性23例; 年齡27∼82歲，平均54.5歲。其中食管癌31例、胃癌4例、支氣管癌13例、鼻咽癌14例、直腸癌9例、聲帶癌9例、口咽癌7例、膀胱癌13例。其中早期癌症11例，中晚期癌症89例，胃癌1例為術後復發吻合口梗阻，支氣管癌患者中左主支氣管梗阻3例，右主支氣管梗阻4例，所有病例均經UV-240電子內鏡系統檢查確診，組織病理學證實。

1.2 光敏劑與光源
光敏劑PHOTOFRIN注射劑為加拿大AXCAN藥業有限公司生產。DIOMED630型半導體鐳射治療機由英國DIOMED有限公司生產，鐳射波長630nm，脈衝輸齣，PDT所用平切光纖和柱狀光纖均為英國DIOMED有限公司生產，平切光纖最大輸齣功率為400mw，柱狀光纖末端發光體為1-5cm長不等，柱狀光纖的最大輸齣功率為400mw/cm。

1.3 方法
光敏劑PHOTOFRIN注射劑無需做過敏試驗，按每公斤體重2mg加入5%葡萄糖注射液內靜脈滴注，其濃度為2.5mg/ml，並以5%葡萄糖注射液100ml衝管。靜脈輸入光敏劑後4∼6周患者應嚴格避光，嚴禁陽光或紅外線照射，以防皮膚過敏。給藥48ｈ後行630nm鐳射照射。透過電子內鏡活檢孔導入柱狀光纖或者平切光纖，照射時使光纖儘量處於腔道正中，根據患者病變範圍的不同採用不同的柱狀光纖長度，局部治療用平切光纖一定要對準病變部位照射。根據腔內腫瘤長度不同，每次治療照射1∼3段，每段鐳射照射時間根據鐳射治療機內設的各種類型癌照射劑量而定，晚期梗阻性食道癌、鼻咽癌、口咽癌光照劑量約為200－300Ｊ/cm，支氣管癌為200Ｊ/cm，胃癌平切光纖光照劑量100-250Ｊ/cm2。膀胱癌平切光纖光照劑量100-250Ｊ/cm2，全膀胱預防性光照劑量為10-20Ｊ/cm2，聲帶癌平切光纖光照劑量100-200Ｊ/cm2，照射時每段之間有啣接，且需超過病灶邊緣至少0.5cm，使光照範圍充分覆蓋病灶。2天后經內鏡清除壞死組織並對原有病灶和新發現病灶給以復照，之後根據具體情況對患者的病灶部位清除壞死組織，比如支氣管癌，如果不及時清除壞死組織就有壞死組織阻塞支氣管，有導致窒息的可能，所以對於支氣管腫瘤一定要多次清創以免發生意外。治療後1個月透過內鏡復查判斷療效。

1.4 腫瘤療效
分級採用全國與國際通用標準[1]:完全效應(CR):腫瘤完全消失，病理活檢陰性，持續1個月以上;明顯效應(PR):腫瘤最大徑和其垂直徑或腫瘤高度的乘積縮小50%以上，並持續1個月;稍有效應(MR):腫瘤縮小不及50%，並持續1個月;無效(NR):腫瘤無變化或增大。

2 結　　果
2.1治療效果
本組100例PDT治療患者，CR8例（8％）PR78例(78%)，MR12例(12%)，NR2例(2%)。總有效率(CR+PR)為86%(見表1)。

2.2早期腫瘤和中晚期腫瘤內鏡下PDT療效對比，早期腫瘤CR+PR率高，而且CR率高達77.8%，其中有3例早期喉癌患者，我們已經觀察近一年時間，經檢查仍保持未見復發跡象。而中晚期腫瘤的療效則根據腫瘤範圍的大小而療效各有不同，腫瘤大小與療效有一定關係: 腫瘤愈大，療效愈差，其總的緩解率僅為79.1%（見表2）。

2.3 PDT治療前後症狀改善變化，
光動力治療後患者腔道梗阻得到明顯改善，腔道梗阻治療前的35%，減低至治療後的7%，尤其是支氣管癌和鼻咽癌更為有效。同樣卡氏評分也由治療前的40分，提高到治療後的80分，說明患者的生存質量得到明顯提高。

2.4毒副反應及並發癥
總的來說PHOTOFIRN/PDT治療後患者的毒副反應較輕，並發癥較少。鼻咽癌患者因鐳射照射時累及咽喉部，因此有2例患者齣現嚴重的咽喉部腫痛，需要止痛藥物對症治療，有個別病人影響進食，經治療後恢復正常; 食道癌患者中4例(約佔10%)有較嚴重的局部刺激症狀，表現為噁心、嘔吐和胸骨後疼痛，經對症治療後緩解，全部病例均未發生上消化道齣血、食道氣管瘺或食道縱隔瘺等並發癥，有1例患者治療後齣現急性左心衰，經對症處理後好轉齣院。1例下咽癌患者治療後齣現嚴重的吞咽困難，經10天對症處理後，症狀好轉齣院。2例因私自外齣，未嚴格避光，齣現顏面陽光暴露處光敏性皮炎，表現為紅、腫，起皮屑，經對症抗過敏治療後完全緩解。4例治療後暴露處皮膚色素沉著，未經特殊處理，一段時間後自然消退。所有患者均未齣現骨髓抑制及肝腎毒性，心電圖及胸片檢測未見明顯變化。

3 討  論
PDT臨床治療腫瘤至今已二十餘年，PDT具有創傷小、毒性小、選擇性好、適用性好、重復性好、可消滅隱性癌病灶、可保護容貌及重要器官功能等優點。PDT治療的原理是用特定630nm波長的鐳射照射局部以激發積聚於腫瘤組織中的光敏劑，透過光化學反應產生單線態氧和血栓素A2而選擇性作用於腫瘤細胞，從而導致腫瘤細胞死亡及瘤組織中的微血管栓塞。PDT的治療過程簡單，先將光敏劑PHOTOFRIN注入病人體內，它能選擇性地被腫瘤、癌變細胞自動攝取，48小時後光敏劑經過630nm紅色鐳射照射後被激活並產生一系列的光化學反應，從而達到消滅腫瘤的目的。而對於晚期惡性腫瘤也可以起到提高生存質量、延長生存期的目的。PDT對腫瘤具有良好的選擇性殺傷作用，特別適用於治療生長在聲帶、口腔頜面部、舌、食道、氣管、支氣管及皮膚等部位的腫瘤，治療後既可使腫瘤得以消滅，又可保護各器官的生理功能並兼顧患者的美容要求，這是其他局部治療手段無法達到的，PDT聯合傳統的手術、放療、化療以及生物治療、中醫中藥有望徹底根治早期癌症。
以往所用鐳射治療機多為脈衝式鐳射如蒸汽鐳射，類似的PDT學療法已有臨床應用報告，而且光敏劑多為HpD，用半導體鐳射治療機和PHOTOFRIN光敏劑的PDT國內鮮有報道。本組治療結果表明，半導體鐳射治療機和PHOTOFRIN光敏劑的PDT治療晚期惡性腫瘤的近期療效比較滿意。本組病例早期患者近9例，其治療效果非常理想，完全緩解率達到了88.9%，其中以喉癌患者最為明顯，3例早期喉癌患者全部達到完全緩解，而且保全了患者的聲音和說話功能，這樣的療效是放療和手術無可比擬的，其中2例患者已經觀察了1年時間，1例也接近1年時間，當然我們也在密切觀察早期癌症患者PDT治療後的遠期療效。本組病例多為晚期經放療和化療後無法控制其進展的惡性腫瘤，結果表明，病灶越大，侵犯範圍越廣的腫瘤患者，療效越差，主要是病灶局限於管腔內的腫瘤相對容易清除，但是對於大多數晚期腫瘤來說隻能是姑息治療，無法清除相鄰器官轉移灶和遠處轉移灶，但是CR+PR為86%，說明儘管所選病例多為晚期患者，但是PDT的近期療效是相當好的，而且患者的腔道梗阻也得到明顯改善，其梗阻率由治療前的35%下降到治療後的10%，同時卡氏評分也由治療前的37.5分升高至80分，由此說明患者的生存質量得到明顯的改善。本組所做僅僅為近期療效評價，現所有患者正在隨訪中，以觀察其遠期療效。本組採用半導體鐳射用於PDT治療，與以往採用氬鐳射、銅蒸汽鐳射、金蒸汽鐳射治療惡性腫瘤的療效略優，不良反應相似。半導體鐳射輸齣功率穩定，而其他三種鐳射輸齣功率有衰減現象。本組採用的光敏劑PHOTOFRIN也有別於以往PDT，PHOTOFRIN與其他類型的光敏劑相比，有純度高、使用方便、療效好和副反應小的特點，PHOTOFRIN使用前不用進行試敏，而且我們所作的所有病例中沒有一例發生藥物過敏現象。因為治療必須在直視病變下進行，因此對梗阻嚴重電子內鏡無法透過的病灶我們先採用其他內鏡下治療手段解除梗阻，如高頻電切、鏡下注射化療藥物、生物導向治療或內置支架的手段，再結合PDT，電子鏡能夠部分透過梗阻部位時方可進行PDT治療。半導體鐳射PDTPHOTOFRIN療法安全性好，無嚴重並發癥，患者易於耐受，對於早期腫瘤可以達到根治的目的，同時還可以保留患者的器官的正常功能，維持正常容貌，極大限度地提高了患者的生存質量。晚期其他治療手段無法控制的腫瘤以及年老體弱或不宜手術者均可採用PDT，本法對晚期腔道腫瘤不失為一種較好的姑息治療手段。